8/16 17 ヒューマンエラーを意識で無くすのはナンセンス

こんばんは🌇
今回の話題は、職場であった出来事を通して学んだことを書き綴りたいと思います。

今回の要素は…

ヒューマンエラーについてです。

ヒューマンエラーとは…

ヒューマンエラーとは人間が原因となって起こる失敗や過誤のことです。簡単に「人為的ミス」と言い換えることもできます。

もう少し厳密にヒューマンエラーを定義するなら…。

①やることやらなかったパターン

「すべきことをしなかった」とは、本来ならやらなければならなかった行為をつい忘れたり、途中を省いたりして適切に行わなかったために失敗してしまうことです。オミッションエラーとも呼ばれます。

②余計(やってはいけない)なことをしたパターン

やったことが正しくなかったために失敗してしまうことです。選択、順序、時間、質の間違いや失敗によって起こります。コミッションエラーとも呼ばれます。

人間が行う行動には必ず何かしらの、エラーやミスが起こる可能性を孕んでおります。それは当然にして起こることであり、ミスを防ぐよう行動することはできます。しかしミスそのものを無くすことは不可能だと言われております。(人間はロボットではないのと同じ。)

もっと細かい要素や原因を知りたい方はこちら…。
www.taishoku-a.net

ヒューマンエラーの事例をご紹介。

ヒューマンエラーが絡んだ事例を、ご紹介したいと思います。仕事であった出来事を改変して、フィクション形式で作り替えました。

〜事件の内容〜

　Aさんの担当業務の一つとして、メールをチェックしています。毎日届く夥しいほどの様々な内容のメールを、それぞれの担当の方へメールを転送したり、外部の方からの依頼ごとや受注等があれば、依頼するなどの役割を担っております。Aさんのいない時は、その時の当番の方が担当することになっておりました。

　Aさんのいないある日、だいはるが当番でした。また、同じ日にDさんとEさんもいました。しかし、DさんとEさんの方がノウハウがあり、当日は彼らが主となって当番業務をしておりました。

DさんとEさんはメールをチェックし、必要に応じて転送業務をしていました。故に、業務を譲っていただいはるは、自分の場所で自身の業務をしておりました。

そしてその日の業務は終わり、メールも既読処理されておりました。だいはるがそのまま当直へ。

引き継ぎも問題なく行われ、何事もなくその日の業務は終わりました。

　しかし、後日メールの転送に漏れがあり、上司からの指摘で発覚しました。転送されるべきだいはるに転送がされておらず、だいはるの業務に支障をきたしてしまいました。(当然、だいはるはそのことを認知していない。)だいはる含め、当日出勤していた方は、上司に当日の事情をお話ししました。

その結果、「だいはるが当日の担当なのだから、状況をきちんと把握するように。」と指導を受けました。(なんで俺だけやねん。笑)その日の朝礼に、上司は「個々で気をつけて、メールの見落としのないようにしましょう」と話されました。そして、後ほど上司より改善案を出すようにと言われました。

さて、皆様はどんな改善案を出しますか？
→だいはるの考えにないことを思いついた方は、是非コメントで教えてください‼︎

だいはるなりに考えたこと…。

ミスの原因は以下の通り。

①引き継ぎ漏れの原因は、当時のメールを全て既読処理されていた。
→DさんとEさんも当該受注メールについて、既に既読となっており、転送されていると思い込んでいた。(誰が既読にしたのかはわからなかった…)

②夥しいほどのメールには関係のないメールも混ざっており、そのチェックを一つ一つしないといけない。絶対数が異常に多いので、見落としが起きやすい状態だった。

③だいはるがDさんとEさんに対して、メールの転送をしてくれている…と頼り切っていた。(夜間帯になって、未読漏れがないかチェックはした)

要因から考えたこと。

考えたこと

①今回の事件は、メールの見落としというヒューマンエラーによって起こった。

②だいはるがDさんとEさんに頼り切ってしまい、休日帯の当番としての管理責任が欠けていた

③人が絡んでくる業務は必ずしもミスが出る。故に、個々の意識だけで根本的に解決することはできない。
→故に、上司の個々の注意や意識で改善を図ろうとする姿勢は実にナンセンス

立案・実施した改善項目

①転送すべきメールとどうでも良いメールが混ざっており、確認項目の絶対数が多すぎる
→メールの仕分け機能を追加。どうでもいいメールの排除。

②確認及び転送作業を全て人の手で行うのはナンセンス。
→メールの条件設定を組み込んで、特定の条件を満たすメールやテンプレートが決まっているメールは、担当者に自動送信できるようにした。

③誰でも「気づいてもらえる」メール作り
自動化できないメールは、届いた際に通知を出したり重要度の高いフラグをつけて、誰でも目に止まるような形にした。

④だいはるも、休日帯担当としての責任感を持って業務に取り組む。(ガバガバ責任感はNG)
→手慣れている方に頼り切るのではなく、自分も業務へ積極的に参加すること。

おわりに

　ヒューマンエラーは、個々の意識や注意だけで改善できるほど簡単に解決できるものではありません。それを軽視してしまうようでは、いつまでも解決できず、上司に責められるばかりです。

　それを個人のスキルや意識の責任にして怒る方も、怒られる方も、双方にとってイライラやストレスが溜まります。そういったギスギスした職場の雰囲気や、人間関係にならないようにしたいのは、もはや全ての職場で必要だと思います。

ちなみにこれは、仕事だけではありません。
プライベートや生活…
なんなら、ゲームでも、言えちゃいますよ！笑

よって、積極的に環境調整やツールの活用、業務の自動化を活用していきたいです。そうして、ミスの抑制や、業務負担の軽減をしていけるよう、これからも職場へ働きかけていけたらなと思いました。